A Magyar Alvásdiagnosztikai és
Terápiás Társaság módszertani ajánlása a közúti járművezetők egészségi
alkalmasságának vizsgálatához az obstruktív alvási apnoe szindróma
vonatkozásában
Habil. Dr. Szakács Zoltán, Dr. Annus János KristófBevezető
Jogszabályi háttér
2015. április 1-től hatályba lépett a 13/1992. NM rendelet módosítása, amely a közúti járművezetők egészségi alkalmasságának vizsgálata során az obstruktív alvási apnoe szindrómában (OSAS) szenvedő betegek szűrését is elrendeli, mivel a fel nem ismert és kezeletlen kórképben érintettek komoly közlekedésbiztonsági kockázatot jelentenek mind önmaguk, mind valamennyi közlekedésben résztvevő számára. A módosítást az egységes európai vezetői engedélyekről szóló 2006/126/EK irányelv honosítása indokolta.
A Magyar Alvásdiagnosztikai és Terápiás Társaság az Európai Bizottság által létrehozott Alvási Apnoe Munkacsoport 2013-as szakmai iránymutatásával összhangban olyan, a hazai viszonyok között megvalósítható szűrési módszert ajánl, amellyel az OSAS-ban szenvedő, a közlekedésbiztonságra kockázatot jelentő gépjárművezetők nagy biztonsággal azonosíthatók a házi- és foglakozás egészségügyi orvosi gyakorlatban. Fontos szempont továbbá, hogy a módszertani ajánlás követésével a hatékony terápiát igénybe vevő és együttműködő betegek számára a gépjárművezetéshez szükséges egészségi állapot ismételten elérhető, majd fenntartható lesz.
Az alvászavarok diagnosztikájával és kezelésével azok a szakorvosok foglalkozhatnak, akik a 23/2012. (IX. 14.) EMMI rendelet szerint az Alvásmedicina szakértője (Szomnológus) licencvizsgával rendelkeznek. Jelen módszertani ajánlásban a szakorvos megnevezés ilyen licenccel rendelkező neurológus, tüdőgyógyász, belgyógyász, fül-orr-gégész vagy pszichiáter szakorvosra utal. Az alvásdiagnosztika és az alvásdiagnosztikai központok működését a 60/2003. (X. 20.) ESZCSM rendelet a 0905 Alvásmedicina szakmakód alatt szabályozza.
Az OSAS és a közúti járművezetés
Az obstruktív alvási apnoe szindróma a felnőtt lakosság kb. 2-4%-át (Young T és mtsai 1993), súlyos formája a felnőtt lakosság több mint 1%-át érintheti. A betegségre nem jellemző, hogy spontán módon gyógyulna vagy javulna, így azzal a betegnek sokszor élete végéig együtt kell élnie. Az évek múlásával a kezeletlen betegség mértéke progresszíven súlyosbodik. A legeredményesebb kezelés, a légsínterápia sem hoz gyógyulást, csupán tüneti kezelést nyújt. A betegséghez társuló szövődmények megjelenése előtt kiemelten fontos a kórkép időben történő felismerése.
Az 1970-es években leírt OSAS és a gépjárműbalesetek közötti összefüggés a 1990-es évek végére vált nyilvánvalóvá (Young T és mtsai 1997). Ismert tény, hogy a nappali aluszékonyság szoros összefüggésben áll a közlekedési balesetekkel. A kezeletlen OSAS betegek 4-6-szor valószínűbben okoznak közlekedési balesetet, mint egészséges társaik (Teran-Santos J és mtsai 1999, Horstmann S és mtasi 2000, Tregear és mtsai 2009). A hivatásos sofőrök 59,6 %-a szenvedett valamilyen alvásfüggő légzészavarban, és 15,8%-uk obstruktív alvási apnoé szindrómában (Howard ME és mtsai 2004),
A legtöbb gépjárművezető az 1. alkalmassági csoportba tartozik, míg a 2.-es csoportba tartozók a kérelmezők ugyan egy kisebb csoportját alkotják, de az általuk a közlekedésben eltöltött idő sokkal magasabb. Így arányaiban közel egyforma baleseti kockázatot jelent a két csoport, ezért a szűrést a vezetői engedélyt kérők teljes körében el kell végezni.
Az OSAS szűrése és diagnosztizálása
Javasolt diagnosztikai és terápiás folyamat
A kérelmező esetében a kórkép fennállásának lehetőségét első lépésben háziorvosának, vagy a foglalkozás egészségügyi szakorvosának kell elbírálnia. Az elbíráláshoz javasolt módszer egy segédlet használata, amelyet a 2013-as brüsszeli OSAS munkacsoport értekezletén az európai alvástársaságok delegált szakértői konszenzussal hoztak létre. A teszt eredményétől függően az egészségi alkalmasság az első fokon eljáró szervnél helyben megítélhető, illetve kiderül, hogy további műszeres vizsgálatra lesz-e szükség. Az utóbbi esetben a kérelmezőt alvásdiagnosztikai központba kell tovább irányítani, ahol az előszűrést műszeres szűrővizsgálat követi. A kérelmezőnek kiadott, otthonában végzett műszeres szűrővizsgálat eredménye differenciálja a kórképben nem, vagy csak enyhe mértékben érintetteket azoktól, akiknél a betegség mérsékelt vagy súlyos formában jelentkezik. A műszeres szűrővizsgálattal felállított, nagy valószínűségű iránydiagnózist az alvásdiagnosztikai központban elvégzett polysomnográphiás vizsgálat erősíti meg. A következő lépés a terápia megválasztása és beállítása. Egy rövid időn belül végzett ellenőrző vizsgálattal a terápia hatékonyságáról és a beteg együttműködéséről is meggyőződik a központ szakorvosa, aki minden lépés során tájékoztatja a kérelmezőt és a vizsgálatot indikáló orvost a konszenzusban meghatározott lehetőségekről vagy korlátozásokról.
Az OSAS szűrésére alkalmazott segédlet használatának ismertetése, kiértékelése
Az OSAS lehetőségének elbírálása során a nemzetközi konszenzussal kialakított kérdőív használatát javasoljuk, amelyet az ajánlás mellékleteként csatoltunk.
Az alkalmasság elbírálása a különböző szakmai szinteken
I. Az első, és másodfokon eljáró egészségi alkalmassági vizsgálatot végző szerv esetében alkalmazandó irányelvek
1. A közúti járművezetők egészségi alkalmasságát első fokon vizsgáló szerv (háziorvos, foglalkozás-egészségügyi szakorvos) feladata az OSAS lehetőségének elbírálása a kérelmező esetében.
1.A - Azon kérelmezők esetében, akiknél alvásdiagnosztikai központban már korábban elvégzett szakorvosi vizsgálat OSAS-t állapított meg, a 4. pontban leírtak szerint kell eljárni.
1.B - Minden egyéb esetben a kérelmezőknél a segédlet használatával kell felmérni az OSAS fennállásának a lehetőségét.
2. Azon kérelmezők esetében, akiket a segédletben negatívként határoztak meg a vezetői engedély megszerzésekor vagy megújításakor, az egészségi alkalmasság megállapítható az OSAS vonatkozásában.
3. Azon kérelmezők esetében, akiket a segédletben pozitívként határoztak meg a vezetői engedély megszerzésekor vagy megújításakor, az alábbiak szerint kell eljárni:
3.A – Olyan alvásdiagnosztikai központban kiállított szakorvosi vélemény megszerzése szükséges, amely kizárja, vagy megerősíti a mérsékelt vagy súlyos OSAS jelenlétét.
3.B – A gyaníthatóan OSAS-beteg kérelmező a végleges diagnózis felállításáig az elbíráló mérlegelése alapján feltételes vezetői engedélyt kaphat korlátozott időre (13/1992. NM 5.§. (3) bekezdés alapján), ez az időszak a diagnózishoz és terápia beállításához szükséges idő.
4. Azon kérelmezők esetében, akiket OSAS-sal diagnosztizáltak, és vezetői engedélyt kívánnak szerezni vagy azt megújítani, az alábbiak szerint kell eljárni:
4.A – A kérelmezőnél, akinél a szakorvosi vizsgálat kezelést igénylő OSAS-t állapított meg, de nem áll kezelés alatt, és hajlandóságot sem mutat a szükséges terápia igénybevételére, az egészségi alkalmasság nem állapítható meg.
4.B – Az a kérelmező, akinél a szakorvosi vizsgálat kezelést igénylő OSAS-t állapított meg, és még nem áll kezelés alatt, csak korlátozással kaphat vezetői engedélyt a terápia beállításához szükséges időre, abban az esetben, ha hajlandóságot mutat a terápia igénybe vételére, nem tapasztal fokozott nappali aluszékonyságot (ESS értéke < 15), nem volt a közelmúltban aluszékonysághoz köthető gépjárműbalesete és a BMI értéke 35 kg/m2 alatti.
4.C – Az a kérelmező, akinél a szakorvosi vizsgálat kezelést igénylő OSAS-t állapított meg, és aki a szakmai ellátási protokollnak szerinti hatékony kezelésben részesül, továbbá együttműködése megfelelő, járművezetői engedélyt kaphat. A kezelés szükségességét és az utasítások betartását a kezelőorvosnak ellenőriznie kell, az 1. alkalmassági csoportba tartozó gépjárművezetők esetében háromévente, a 2. alkalmassági csoportba tartozók esetében pedig évente.
4.D - Az a kérelmező, akinél a szakorvosi vizsgálat kezelést igénylő OSAS-t állapított meg, és aki a terápiát állítása szerint betartja, de ezt friss szakorvosi lelettel nem tudja igazolni , csak korlátozással kaphat vezetői engedélyt a szakvélemény megszerzéséhez szükséges időre.
II. Az alvásdiagnosztikai központok szakorvosai által alkalmazandó irányelvek
OSAS-sal diagnosztizált gépjárművezető egészégi alkalmassága az alábbiak szerint állapítható meg:
1. Enyhe fokú OSAS-sal diagnosztizált (Apnoe-Hypopnoe Index 5-15 közötti) gépjárművezető esetében az egészségi alkalmasság megítélhető kezelés nélkül, amennyiben a gépjárművezető nem tapasztal túlzott nappali aluszékonyságot (ESS < 15); nem volt aluszékonysághoz köthető gépjárműbalesete; nem szenved két vagy több hatóanyaggal kontrollálható magas vérnyomásban, BMI-értéke pedig 35 kg/m² alatt van.
2. Mérsékelt vagy súlyos fokú OSAS-sal diagnosztizált gépjárművezető számára az egészségi alkalmasság megfelelően alkalmazott és hatékony terápia mellett állapítható meg.
2.A - Pozitív nyomású légsínterápia (CPAP, BiPAP) esetén a kezelés minimálisan elfogadható mértéke a vizsgált időszak napjainak 70%-ában legalább 4 óra/nap használat. A vizsgált időszak újonnan kezelés alá vont beteg esetében 2-4 hét, más esetben a szakorvosi kontrollvizsgálatok között eltelt idő.
2.B - Egyéb kezelések – mint szájprotézisek, műtéti beavatkozások, életmód terápiák (testsúlycsökkenés), gyógyszeres kezelések – esetén az egészségi alkalmasság akkor állapítható meg, ha 15-nél kevesebb maradvány AHI érték igazolható a kontroll alvásvizsgálat során és nincs jelen fokozott nappali aluszékonyság (ESS értéke <15).
A kezelés további szükségességét és a kezelési utasítások betartását időről időre szakorvosnak kell ellenőrizni. A kontrollok esedékessége az 1. és a 2. csoportba sorolt gépjárművezetők esetében három, illetve egy év.
3. Az OSAS-sal diagnosztizált gépjárművezetőt haladéktalanul egészségileg alkalmatlannak kell minősíteni, ha az alábbi feltételek bármelyike teljesül:
- A gépjárművezető vezetés közben fokozott nappali aluszékonyságot tapasztal (Epworth aluszékonysági skála értéke ≥ 15)
- A gépjárművezető aluszékonysága miatt közlekedési balesetet okozott.
- OSAS-sal diagnosztizált gépjárművezető, aki a kezelési utasításokat nem tartja be és a szakorvosi ellenőrzésen nem jelenik meg.
Összefoglalás
Az OSAS szűrésének célja, hogy csökkentse és megelőzze az egyik legveszélyesebb alvászavarban szenvedő betegek által okozott, gyakran tragikus kimenetelű közlekedési balesetek előfordulását. Jelen közleményben a Magyar Alvásdiagnosztikai és Terápiás Társaság a 13/1992. NM rendelet 2015. április 1-től hatályba lépett módosításának, és az EU Bizottság OSAS Munkacsoportja által 2013-ban létrehozott iránymutatásának megfelelően azt a hazai viszonyokhoz illesztett módszertant ajánlja, amellyel ez a cél a leghatékonyabban és következetesen megvalósítható. Bízunk abban, hogy ez nem csak a közlekedés biztonságát szolgálja majd, hanem lehetőséget teremt a betegség korai felismerésére is, még azelőtt, hogy a sokszor irreverzibilis szövődmények megjelennének. Ebben a folyamatban a háziorvosoknak és a foglakozás egészségügy szakorvosoknak kiemelt jelentőségű szerepe van. Társaságunk bízik benne, hogy szoros együttműködéssel közösen valósítjuk meg a kitűzött célt.
Irodalomjegyzék
European Commission. Directorate-General for Energy and Transport. New Standards and Guidelines for Drivers with Obstructive Sleep Apnoea syndrome - Report of the Obstructive Sleep Apnoea Working Group 2013
Horstmann S, Hess CW, Bassetti C, Gugger M, Mathis J. Sleepiness-related accidents in sleep apnea patients. Sleep 2000; 23: 383-389
Howard ME1, Desai AV, Grunstein RR, Hukins C, Armstrong JG, Joffe D, Swann P, Campbell DA, Pierce RJ. Sleepiness, sleep-disordered breathing, and accident risk factors in commercial vehicle drivers. Am J Respir Crit Care Med. 2004;170(9):1014-21.
Teran-Santos J, Jimenez-Gomez A, Cordero-Guevara J. The association between slep apnea and the risk of traffic accidents. N Eng J Med 1999; 340: 847-851
Tregear S, Reston J, Schoelles K, Phillips B. Obstructive Sleep Apnea and Risk of Motor Vehicle Crash: Systematic Review and Meta-Analysis. Journal Clin Sleep Med 2009; 5: 573-581
Young T, Blustein J, Finn L, Palta M. Sleep-disordered breathing and motor vehicle accidents in a population-based sample of employed adults. Sleep 1997; 20: 608-613
Young T, Palta M, Dempsey J, Skatrud J, Weber S, Badr S. The occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults. N Engl J Med. 1993; 328(17):1230-5.
1. sz. melléklet: Kérdőív az OSAS kockázatának elbírálására
Az OSAS lehetőségének elbírálása során az alábbi kérdésekből összeállított segédlet használata javasolt:
1. Nem
2. Életkor
3. Testsúly
4. Testmagasság
5. Előfordult már Önnel, hogy elaludt vezetés közben? IGEN/NEM/NEM TUDOM
6. Az utóbbi három évben volt (személyi sérüléssel vagy anyagi kárral járó) súlyos balesete aluszékonyság miatt? IGEN/NEM/NEM TUDOM
7. Éjjelente hangosan horkol? IGEN/NEM/NEM TUDOM
8. Mondták már Önnek, hogy alvás közben leáll a légzése? IGEN/NEM/NEM TUDOM
9. Egy átaludt éjszaka után kipihenten ébred? IGEN/NEM/NEM TUDOM
10. Diagnosztizálták vagy kezelik artériás magas vérnyomással? IGEN/NEM/NEM TUDOM
11. A nappali aluszékonyság felmérésére szolgáló Epworth aluszékonysági teszt eredményéből számolt érték.
Értékelés:
Minden válaszhoz tartozik egy érték, amelyet az OSAS-sal való lehetséges összefüggés szerint súlyoztak.
1. kérdés: nő = 1; férfi = 2
2. kérdés: 30 év alatti életkor = 1; 31 éves vagy magasabb életkor = 2
3–4. kérdés: 30 kg/m² alatti BMI = 1; 31–35 kg/m²= 2; 36 kg/m² vagy magasabb = 3
5. kérdés: pozitív válasz = 3; negatív válasz = 0; nem tudja = 2
6. kérdés: pozitív válasz = 4; negatív válasz = 0; nem tudja = 3
7. kérdés: pozitív válasz = 2; negatív válasz = 0; nem tudja = 1
8. kérdés: pozitív válasz = 1; negatív válasz = 0; nem tudja = 0
9. kérdés: negatív válasz = 2; pozitív válasz = 0; nem tudja = 1
10. kérdés: pozitív válasz = 2; negatív válasz = 0; nem tudja = 1
11. kérdés: A teszt egy 8 kérdésből álló kérdőív, kérdésenként négy lehetséges válasszal, amelyek értéke 0 és 3 között változhat, így a maximálisan elérhető 24 pont a legsúlyosabb nappali aluszékonyságot jelöli. Az egészséges alanyok átlagos ESS pontszáma 10 alatti; a 11-14 pontot enyhén rendellenes nappali aluszékonyságnak, míg a 15 pontot vagy annál magasabb értéket súlyos aluszékonyságnak kell tekinteni.
Pontozás: ESS 0-10 = 0;
ESS 11–14 = 2;
ESS 15 vagy magasabb = 4 pont.
Összegzés:
Ha a segédlet eredménye 10 pont vagy annál magasabb, a szűrés eredménye pozitív.
Abban az esetben, ha a szűrés eredménye nem éri el a 10 pontot, de az ESS aluszékonysági teszt pontszáma nagyobb 14-nél, vagy a BMI érték nagyobb 35-nél; vagy az OSAS-sal gyakorta társuló következő kórképek: magas vérnyomás, szívritmuszavar, elszenvedett stroke vagy szívinfarktus, cukorbetegség valamelyike azonosítható a vizsgált személynél, egyedi mérlegelés alapján az eredmény szintén pozitívnak minősíthető.
Ha a segédlet eredménye kevesebb, mint 10 pont, és a kiegészítő feltételek sem teljesülnek, a szűrés eredménye negatív.
Az Európai Unio illetékes bizottságának ajánlásához kattintson erre a linkre! (eredeti, angol nyelvű dokumentum)
További információk a www.somnocenter.hu/orvosoknak linken találhatók.